Озарение [Версия без таблиц] - Гладуэлл Малкольм

«Он постоянно исследует различные области — от философии и шотландской поэзии до истории медицины, — говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. — Обычно он читает одновременно по пять книг, а когда взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».

Несомненно, Рейлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Рейлли — один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» — ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучшее место приложения сил для человека, который хочет добиться перемен?

Первым делом Рейлли обратился к работе кардиолога Ли Голдмана. В 1970-х годах Голдман сотрудничал с группой математиков, которые разрабатывали статистические правила для различения элементарных частиц. Ли Голдман не очень интересовался физикой, но его осенило, что некоторые из математических принципов могут помочь в принятии решения о том, наличествует ли у пациента сердечный приступ. Поэтому он занес тысячи случаев в компьютер, пытаясь найти надежные симптомы сердечного приступа, и в итоге вывел уравнение, которое, по его мнению, должно было снизить уровень неопределенности при диагностике пациентов с загрудинными болями. Врачи, заключил он, должны сопоставить данные ЭКГ с тремя, как он их назвал, факторами острого риска:

1) является ли боль у пациента приступом нестабильной стенокардии?

2) есть ли жидкость в легких пациента

3) снижено ли артериальное систолическое давление пациента ниже отметки 100?

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.

Ли Голдман три года работал над своим методом, постоянно совершенствуя его. Однако все его научные статьи заканчивались на грустной ноте — сколько еще предстоит затратить сил и провести практических исследований, прежде чем разработанный им алгоритм найдет свое применение в клинических условиях? Шли годы, но желающих провести необходимые практические исследования не находилось — ни на медицинском факультете Гарвардского университета, где Голдман начал свою работу, ни в не менее престижном Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он ее завершил. При всей стройности его теории никто, похоже, не верил в то, что уравнение может справиться с задачей лучше, чем квалифицированный терапевт.

Что интересно, первые исследования Голдмана финансировались в основном не медицинским сообществом, а Военно-морским флотом. Получается, человек пытается найти путь к спасению жизней и улучшению работы больниц по всей стране и сэкономить при этом миллиарды долларов, а единственный, кого это интересует, — Пентагон. Почему? Все очень просто. Если ваша подлодка на дне океана тайно рыщет в водах противника и у одного из моряков вдруг появляются загрудинные боли, вам необходимо точно знать, надо ли вы всплывать на поверхность (выдавая свое местонахождение), чтобы срочно доставить моряка в больницу, или можно оставаться под водой, а моряка отправить в медчасть, дав ему пару таблеток.

Брендан Рейлли не разделял сомнений медицинского сообщества в эффективности методики Голдмана. Ему надо было разрешить кризисную ситуацию в больнице «Кук Каунти». Он взял алгоритм Голдмана, ознакомил с ним врачей отделения неотложной помощи и кардиологии и объявил, устраивает эксперимент. В течение нескольких месяцев врачи будут опираться на собственные оценки при обследовании пациентов с загрудинными болями, т. е. действовать по старинке. В течение следующих нескольких месяцев при постановке диагноза они будут пользоваться алгоритмом Голдмана. Затем будет проведено сравнение диагнозов и результатов лечения всех пациентов за период эксперимента. Данные собирали целых два года. Алгоритм Голдмана доказал свою действенность: он оказался на целых 70 % эффективнее прежнего метода выявления пациентов, у которых загрудинные боли не были связаны с сердечным приступом; к тому же он позволял избежать риска неправильной диагностики. В случае возникновения загрудинных болей главное — обеспечить немедленное направление пациента в кардиолчогические или интермедиарное отделение, чтобы избежать серьезных осложнений. На основании прежних методов диагностики врачи познавали 75–89 % серьезных случаев, с помощью алгоритма — более чем 95 %. Для Рейлли таких данных было достаточно, чтобы изменить систему диагностики в отделении неотложной помощи. В 2001 году больница «Кук Каунти» стала одним из первых медицинских учреждений в стране, полностью положившимся на алгоритм Голдмана в диагностировании пациентов с загрудинными болями. И если вы попадете в отделение неотложной помощи «Кук Каунти», обратите внимание на плакат с алгоритмом диагностики сердечных приступов.

В чем значение эксперимента в «Кук Каунти»? Мы свято верим в то, что чем больше информации у человека, принимающего решение, тем лучше. Когда врач, к которому мы обращаемся, говорит, что нужно сдать как можно больше анализов и потом тщательно обследоваться, мало кто из нас заподозрит его в некомпетентности. Во время учений Millenium Challenge «синие» решили, что раз информации у них больше, чем у «красных», значит, они обладают значительным превосходством. Этим во многом подпитывалась уверенность «синих» в своей победе. Они действовали системно и логично и знали больше, чем Ван Рипер. Но что говорит нам алгоритм Голдмана? Совершенно противоположное: избыточная информация — не преимущество; достаточно знать очень мало, чтобы разглядеть главный признак некоего явления. Для того, чтобы распознать сердечный приступ, требуются определенные изменения в электрокардиограмме, кровяное давление ниже определенного показателя, наличие жидкости в легких и диагностированная стенокардия.

Это радикальное заявление. Рассмотрим гипотетический случай: пациент обращается в отделение неотложной помощи с жалобами на периодические боли в левой стороне груди. Боль появляется, когда он поднимается по лестнице, и длится от пяти минут до трех часов. Результаты обследования: (легкие, сердце и электрокардиограмма в норме, артериальное давление систолическое) — 165, т. е. факторов высокого риска нет. Но вот дополнительные данные: пациенту больше шестидесяти лет, он — руководитель ответственного участка, подвержен стрессам, курит, не занимается физическими упражнениями, давно страдает гипертонией и избыточным весом, два года назад перенес операцию на сердце, жалуется на обильное потоотделение. На основании этих данных врач немедленно отправит пациента в кардиологическое отделение. А согласно алгоритму Голдмана этого делать не надо! Конечно, дополнительные факторы важны: общее состояние, питание и образ жизни пациента создают серьезный риск развития сердечного заболевания в течение последующих нескольких лет. Возможно, эти факторы говорят о возможности возникновения сердечного приступа уже в ближайшие трое суток. Однако в настоящий момент для определения состояния пациента достаточно алгоритма Голдмана; роль дополнительных факторов в диагностике пациента в данный конкретный момент невелика и точный диагноз можно поставить без них. Фактически (и это ключевое объяснение поражения «синих» в тот злополучный день в заливе) дополнительная информация не просто бесполезна, она вредна. Она только запутывает! Врачи сбиваются с толку, стремясь получить слишком много информации, и, по сути, пытаются предсказать сердечный приступ.